理賠人員  人壽保險/理賠部 | Annie599

理賠人員為從事理賠案件之審理，並協助客戶辦理各種保險理賠手續。

保險公司分內勤和外勤，外勤人員為業務服務員；內勤人員則又分完全內勤(無須與保戶接觸)和一般內勤(有業務上之需要則須與保戶接觸溝通)。

• 完全內勤通常皆在總公司服務，職務分為精算人員、投資部人員、財務部人員、人力資源管理人員、教育訓練人員、商品管理/規劃人員等。
• 一般內勤有在總公司和分公司服務，職位分別有櫃台行政人員、保費部人員、核保人員、理賠人員和團體保險人員等。

理賠人員的存在則是保險業的最後一道防線，預防道德風險及有心人士惡意詐取理賠金之保險業重要職位之一。

每間保險公司之理賠人員，工作內容大致相同，但依每間公司策劃和成長目標不同，則會有些微變化。例:從受理至結案之一條龍之作業方式、專一作業分工方式、、、等。無論為哪一作業方式，皆有利弊。

若以專業分工的保險公司來看，案件先由前端行政人員收件並受理，接而交由理賠人員審核至結案(審核過程中，如需要徵信調查和醫調作業，則須交由專業之徵信人員處理)，後續再交由行政人員歸檔入倉庫。

案件審核(30%)：案件審核之準確度、正確性及時效性。

溝通應對能力(30%)：與保戶、業務員之應對能力與態度。臨櫃或線上都能適時說明案件狀況並具備臨機應變之能力。衡量標準為反應力和態度表現。

同事相處互動(20%)：工作上有無互助與同心協力、相互合作之表現。衡量標準為獨立作業、適時幫忙同仁。

保險相關證照(20%)：工作之餘能充實自我，考取保險相關證照，以利工作需要之必要性。衡量標準為考證照之積極性。

案件審核(40%)：審核每日派發之案件，案量依當天來客數與單位送件為主。單位送件指此案件之代辦人，分別為公司業務單位之業務人員和保經代單位之業務人員。

交查案件處理(30%)：理賠人員審核案件時，必須思考與評估須交查案件之解決、照會通知案件。遇到案件中對疾病或意外傷害有疑慮(例:疾病:痔瘡住院和手術約住3-4天，但保戶卻住院十幾天、意外:一般擦挫傷只需門診治療，但保戶卻住院多天治療等)，處理流程會先照會保戶補相關證明文件或醫調同意書­­­，接續交由徵信人員去醫調病歷資料及與保戶了解事故經過及就醫過程等，直到流程結束，理賠人員接續審核和評估案件是否理賠或拒賠。

保戶問題答詢(20%)：接聽電話，線上說明與解決保戶之問題。

臨櫃保戶服務(10%)：平常會有負責理賠行政人員服務櫃台保戶，但如臨櫃保戶有專業或案件之問題詢問，則會請理賠人員支援櫃台直接與保戶解說；另外，如遇到理賠櫃台行政人員休假，理賠人員會以輪流方式坐櫃台服務保戶收件與解說。

上級：理賠人員的直接主管為理賠部門經理或副理，通常為資深理賠人員擔任。主要職責為管理理賠部門，分配與適時調整理賠作業之流暢度，掌控理賠之即時訊息並宣導，以利人員遵守規定與本分。

平行/下屬：為直接審核理賠之工作，接聽電話解說理賠相關事宜及協助輔助理賠櫃台作業和解決臨櫃保戶對理賠之疑慮說明。其中分為有考取理賠相關執照並有理賠相關經驗和尚未有考取執照之理賠人員分別。

• 考取執照並有理賠經歷之理賠人員：除了上述之工作內容，同時有依職位之權限審核自己之案件直到案件結案，另外也有覆核之權限，覆核之定義為尚未考取執照之人員再次覆看案件直到結案。
• 尚未考取執照之理賠人員：工作內容為上述之內容，在工作上可隨時與覆核人員討論與獲得幫助，以利工作上不會因經驗不足而怠慢作業之進度，同時也須利用閒暇之餘，考取執照。

另外在一天日常的工作中，理賠人員如遇到非自己職權之工作問題則會依問題歸屬去請求幫助與解答。(例:契約變更事宜:櫃台行政人員、保費異動事宜:保費部人員、新契約事宜(健康告知.職業等級.疾病批註等):核保人員、案件須透過業務人員聯繫橋梁、、、等)

• 外部客戶：保戶來源為公司業務端、保經代業務端、銀行端以及自來客等客群。
• 公司業務端：大多為公司之舊有客戶，業務人員接續服務，服務至客戶滿意，甚至會以轉介紹方式推薦親戚或朋友之服務。
• 保經代業務端/銀行端：此通路之業務與前者業務不同之處為可提供多家保險公司之服務。
• 自來客：此類保戶為少部分，大部分可能應為無服務人員服務之孤兒保單或自己想去探討與了解自己需求。

教育程度/經驗

• 教育程度：一般為大學畢業，科系為商科、金融保險相關為主。
• 經驗：有保險相關經歷，或有理賠相關經驗尤佳。

特別知識和技能

• 須有保險大架構之知識，並積極考取保險相關執照。理賠人員必須考取中華民國人壽保險管理學會主辦的證照，共同科目為人身保險概論、壽險經營、保險法規、專業科目、理賠理論與實務、理賠醫務常識。

與職務相關的學校修課 ( 課程名稱 : 重要性5>4>3>2>1 )

• 風險管理與保險學(4). 財產保險經營(3). 人身保險經營(3). 保險英文(4). 保險法規(4). 再保險(3). 人壽保險(4)

薪資展望：新進人員薪資約2萬7~3萬初左右，但依工作經歷不同會有加減調整，隨年資與經驗累積，加上考取保險相關執照，薪資也會隨表現而調整。

平均工時：每週工時除了40小時以外，依案量需要平均每天需加班約2~3小時。常態性來說加班是此職務長期的工作時間之一，畢竟此工作為責任制。

工作機會：保險內勤的職缺相對比外勤人員少很多，但以理賠人員來說，此職位需較多的抗壓性，依內勤職缺比例來說，缺額相較多一些，如對此職缺有興趣挑戰，可隨時留意各保險公司之公告。